人工智能赋能，守住医保基金安全底线 2026年全省医保基金监管集中宣传月在南通启动

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，4月7日，全省医保基金监管集中宣传月启动仪式暨“人工智能+”医保基金监管主题沙龙在南通举行，本次活动以“贯彻条例实施细则 筑牢医保基金安全防线”为主题，通过启动仪式、主题沙龙、圆桌会议等形式，展示江苏省“人工智能+”医保基金监管创新成果，推动《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》贯彻落实。

今年全省医保基金监管集中宣传月期间，省内各地将开展形式多样、内容丰富的宣传活动，通过案例警示教育、智能监管成果展示、政策法规宣讲等方式，推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的社会共识和法治环境，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。启动仪式上，在“人工智能+”医保基金监管主题沙龙环节，华为医疗卫生军团解决方案架构师宋雷鸣、梦当然科技有限公司创始人吴洋两位专家，分别就人工智能在医疗健康领域的发展趋势和医保基金监管中的应用进行专题讲解。省医保局介绍了江苏“人工智能+”医保基金监管实践成效。作为全国反欺诈大数据应用试点省份，江苏已建成覆盖住院、门诊、药店、异地就医、重点药品耗材、血透、参保数据和生育津贴等45个场景的医保反欺诈模型，形成“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程闭环智能监管体系。

南通市医保局分享了本地智能监管经验。近年来，南通以数字化转型为抓手，以“人工智能+”为主攻方向，构建全覆盖、全闭环、可追溯的智能监管新体系，推动基金监管从“人海战术”向“智慧研判”、从“被动响应”向“主动防控”转变。

南通市医疗保障局副局长陈剑说，南通将持续打破数据壁垒，推动医保与医疗健康、公共卫生、药品流通等领域数据深度融合，构建更精准的参保人与机构画像，提升风险预测准确性，实现“早发现、早预警、早处置”。

启动仪式后，东软集团、中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司、浙大网新软件产业集团、上海金仕达卫宁软件科技有限公司等信息化企业，围绕“人工智能+智能审核”“人工智能+反欺诈监管”“人工智能+技术融合”等主题，介绍了各自在医保基金监管领域的最新技术产品。医保部门、医疗机构代表及医保专家就智能审核规则库优化、大数据模型应用、大模型技术落地路径等问题展开深入讨论。

作为今年集中宣传月启动地，近年来，南通扎实推进基金参保扩面及监管各项工作，全市基本医保参保率保持在95%以上；全面推行DRG付费改革，职工、居民住院次均费用分别下降21.15%、28.02%；调整医疗服务项目883项，年调增收入1.81亿元；全面推广“码支付”“刷脸付”“先医后付”，累计服务群众202.45万人次；将维护基金安全作为重大政治任务和民生工程，制定《推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，多措并举筑牢安全防线；落实举报奖励，建设基金安全宣教基地，累计超10万人次接受宣教，凝聚社会合力。

南通市政府副市长李玲表示，南通将持续加强智慧监管能力建设，运用AI智能审核系统，实现零星报销疑点自动识别、监管规则自动匹配、处置流程自动闭环；通过机构端智能监管事前提醒系统，推动监管关口前移；持续推进药品追溯码场景应用，做到来源可查、去向可追、责任可究，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

2024年，江苏省成功入选全国反欺诈大数据应用试点省份，省医保局作为“人工智能+”医保基金监管先行单位，已建成覆盖住院、门诊、药店、异地就医、重点药品耗材、血透、参保和生育津贴等45个场景的医保反欺诈模型，形成了较为完善的智能监管体系。针对基金监管痛点难点，我省分批建设监管智能体，形成集群作战效应。其中，针对倒卖回流药、串换药品等违法违规行为地域广、链条追踪难、团伙打击难的问题，我省建立了追溯码监管系列智能体，协同开展数据碰撞、异常检测、图像识别、关联分析。在数据维度，智能识别重码结算等违规行为，穿透“药品、人员、机构”维度，聚类分析团伙作案，生成网络关联图谱。同时针对传统监管难以应对多场景风险交织叠加的问题，建设“人工智能+”反欺诈智能体集群，分批建设45个专项场景监管模型，建立智能体协同联动机制，实现数据共享、线索联查、风险联防。

省医保局党组成员、副局长陈亮表示，全省各地要在宣传月中充分展示这些创新成果，通过现场体验区、主题展板、典型案例专题片等形式，让社会各界看到，人工智能不是冷冰冰的技术代码，而是守护基金安全的智慧卫士，是实现从点位预警拦截到系统性风险防控的关键支撑。

江苏广电南通中心站记者|龚丹

编辑| 张泉泉